WinDIA ® - Pflegedokumentation mit Strukturierter Informationssammlung (SIS ® )
Mithilfe der vier Elemente
- Strukturierte Informationssammlung
- Maßnahmenplanung
- Berichteblatt / Verlaufsdokumentation
- Evaluation
werden pflegerelevante Aspekte innerhalb eines personenbezogenen Ansatzes dargestellt, so dass eine schnelle Orientierung über die Situation des Pflegebedürftigen ermöglicht wird.
Der Pflegebereich umfasst 6 Themenfelder zur fachlichen Einschätzung:
1. Kognition und Kommunikation
2. Mobilität und Bewegung
3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
4. Selbstversorgung
5. Leben in sozialen Beziehungen
6. Spezifika für ambulant, stationär, TP und KZP
Strukturierte Informationssammlung SIS ®
Die SIS® wird prioritär im Rahmen des Erstgesprächs eingesetzt. Im weiteren Pflegeverlauf werden ihre Inhalte in Pflegevisiten und Fallbesprechungen zur Aktualisierung aufgegriffen.
In der SIS® wird der Sichtweise der pflegebedürftigen Person zu ihrer Lebens- und Pflegesituation und ihren Wünschen/Bedürfnissen an Hilfe und Unterstützung bewusst Raum gegeben. Die fachliche Einschätzung der Situation durch die Pflegefachkraft bildet sich auf der Basis von fünf wissenschaftsbasierten Themenfeldern ab. Sie wird verknüpft mit den sich daraus ergebenden Risiken in Form der Risikoeinschätzung als Matrix sowie pflegesensitiven Phänomenen.
Maßnahmenplanung
Grundsätzlich gilt, dass hierzu jede Pflegeeinrichtung vorab eigene Strukturen und Prozesse entwickeln und entlang der einrichtungsbezogenen Rahmenbedingungen und Zielgruppen entsprechende Akzente als Ausdruck des Pflegeverständnisses setzen muss, um die Ausgestaltung und Umsetzung der Maßnahmen zu gewährleisten.
Berichteblatt (Verlaufsdokumentation)
Die Umsetzung der Erkenntnisse aus der SIS® und individueller Maßnahmenplanung – verknüpft mit fachlicher Beobachtung – ist ein Teil der Voraussetzung für ein zeitsparenderes und grundlegend verändertes Vorgehen im Berichteblatt. In der grundpflegerischen Versorgung mit ihren beschriebenen, routinemäßigen und wiederkehrenden Handlungen in Pflege und Betreuung (Immer-so-Routinen) konzentrieren sich die Aufzeichnungen im Berichteblatt ausschließlich auf das Auftreten von Abweichungen.
Evaluation
In fachlich angemessenen Abständen, z. B. abhängig von stabilen oder instabilen Gesundheitssituationen und Pflegebedarfen, erfolgt die Reflexion und ggf. Evaluation der Pflegesituation und eine Reaktion durch entsprechende Angebote.
Parallel gibt es Festlegungen durch das interne QM zur routinemäßigen Überprüfung der aus der SIS® abgeleiteten Maßnahmenplanung, insbesondere auch im Hinblick auf den veränderten Umgang mit dem Berichteblatt.
Quellen:
Bundesministerium für Gesundheit. Der Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten sowie Bevollmächtigter für Pflege.
Arbeitsgruppe technischer Implementierungsleitfaden, FINSOZ e.V., Projektbüro Ein-STEP und DVMD e.V., Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen (Version 1.4) www.ein-step.de , Berlin, Juni 2017.